Prise en charge véhicule | Formulaire Pick up

Demande prise en charge Pick Up

Remplissez ce formulaire si vous désirez que votre véhicule soit pris en charge par Pneus Mreches Luxembourg.
Nous prendrons contact avec vous au plus vite afin de valider votre prise en charge.

Pneus Mreches Luxembourg assure le service PICK UP du 12 septembre au 31 décembre 2011. Après cette date, prise en charge, PICK UP uniquement sur demande.

Renseignement sur notre service PICK UP au (+352) 621 410 640.

Informations pour prise en charge Pick Up



Date de demande *
Date de prise en charge souhaitée *
*(Selon la disponibilité du planning)*

Société de leasing *
Personne de contact *
	Tél *
	E-mail


Société *
Utilisateur
Rue et N°		Tél direct
Code postal		Ville

Véhicule *	Immatriculation *	Marque*
	Modèle *	Nombre de kms*

Lieu de prise en charge Pick Up



Garage
Nom
Tél
Contact

Lieu de travail
Spécifier la personne de contact à la réception :

Société de leasing

Autre


*Heure de prise en charge :**
*Heure maximum de retour :**
*(Nous laisser le véhicule à disposition au minimum 6h)*

Travaux à effectuer

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Pneus Neufs :

Nombre de Pneus à changer *				*Spécifier :**		Avant Arrière
Dimension *	(ex : 205 / 55 /16 )			*Run/Flat :**		oui non

Indice charge *	(ex : 91 ) Marque (selon dispo et accord Leasing )
Indice vitesse *	(ex : H )



*Gardiennage de pneus :**		oui	non

Si gardiennage déjà existant n°



Divers :
Dispositif anti car-jacking * :		oui	non		si oui, N° :

Boulon anti-vol * :		oui	non
		si oui, localisation
Ecrous dif. pour jantes tôles/ Alu :		oui	non
		si oui, localisation



Autre :
*champs obligatoires