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Demande prise en charge Pick Up

Remplissez ce formulaire si vous désirez que votre véhicule soit pris en charge par Pneus Mreches Luxembourg.
Nous prendrons contact avec vous au plus vite afin de valider votre prise en charge.


Pneus Mreches Luxembourg assure le service PICK UP.

Renseignement sur notre service PICK UP au (+352) 621 410 640.

Informations pour prise en charge Pick Up

   
Date de demande *
Date de prise en charge souhaitée *
   (Selon la disponibilité du planning)  
   
Société de leasing *
Personne de contact *
  Tél *
  E-mail
     


       
Société *  
Utilisateur    
Rue et N° Tél direct
Code postal Ville
       
Véhicule * Immatriculation * Marque*
  Modèle * Nombre de kms*
       

Lieu de prise en charge Pick Up

           
Garage          
Nom        
Tél        
Contact        
         
Lieu de travail        
Spécifier la personne de contact à la réception :
 
Société de leasing
Autre
Heure de prise en charge * :
Heure maximum de retour * :
  (Nous laisser le véhicule à disposition au minimum 6h)
   

Travaux à effectuer

 
Pneus Neufs :
             
Nombre de Pneus à changer *      Spécifier * : Avant    Arrière
Dimension * (ex : 205 / 55 /16 )    Run/Flat * : oui    non
   
Indice charge * (ex : 91 ) Marque (selon dispo et accord Leasing )
Indice vitesse * (ex : H )    
         

             
Gardiennage de pneus* : oui non      
 
Si gardiennage déjà existant n°
         

         
Divers :  
Dispositif anti car-jacking * : oui non si oui, N° :
     
Boulon anti-vol * : oui non    
    si oui, localisation
Ecrous dif. pour jantes tôles/ Alu : oui non  
    si oui, localisation
 

   
Autre :
*champs obligatoires

  
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